ࡱ> ilhaE7bjbj .ZhGbhGbE. ,d=(((((D=F=F=F=F=F=F=$?=Bxj=-j=((=((D=D=n\9 <(Ф?"6bd: 0==0=:BsB@ <B <$j=j==B L J:ALLEGATO "B" La domanda deve essere scritta in modo chiaro e assolutamente leggibile AL Sig. DIRETTORE del Dipartimento di Neuroscienze, riabilitazione, oftalmologia, genetica e scienze materno-infantili (DINOGMI) L.go P.Daneo, 3 16132 G E N O V A PARTE RISERVATA ALLUFFICIO D.R. NDEL.: PROCEDURA DI VALUTAZIONE COMPARATIVA PER LA COPERTURA DI N. 1 POSTO DI PROFESSORE STRAORDINARIO A TEMPO DETERMINATO, MEDIANTE CHIAMATA, AI SENSI DELLART. 1, COMMA 12, DELLA LEGGE N. 230/2005 E DEL RELATIVO REGOLAMENTO DI ATENEO DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE, RIABILITAZIONE, OFTALMOLOGIA, GENETICA E SCIENZE MATERNO-INFANTILI (DINOGMI) SCUOLA DI SCIENZE MEDICHE E FARMACEUTICHE SETTORE CONCORSUALE: 06/G1 PEDIATRIA GENERALE SPECIALISTICA E NEUROPSICHIATRIA INFANTILE SETTORE SCIENTIFICO DISCIPLINARE: MED/38 PEDIATRIA GENERALE E SPECIALISTICA Il sottoscritto chiede di essere ammesso a partecipare alla procedura di valutazione comparativa sopra descritta. COGNOME_____________________________________________________________________________ (per le donne indicare il cognome da nubile) NOME_________________________________________________________________________________ CODICE FISCALE ______________________________________________________________________ NATO A _______________________________________________PROV. __________________________ IL _____________________________________________________________________________________ ATTUALMENTE RESIDENTE A ________________________________________PROV. ____________ INDIRIZZO_____________________________________________________________________________ C.A.P. _______________TELEFONO: _____________________________________________________ INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA: ____________________________________________________ A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000* e consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, DICHIARA - di essere nato in data e luogo sopra riportati; - di essere residente nel luogo sopra riportato; - di eleggere il seguente domicilio presso il quale indirizzare le comunicazioni relative alla procedura (se diverso dalla residenza): COMUNE ______________________________________________________ PROV. _______________ INDIRIZZO____________________________________________________________________________ C.A.P. _______________TELEFONO: ____________________________________________________ - di essere cittadino_______________________________________________________________________ - di non aver riportato condanne penali ovvero - di aver riportato le seguenti condanne penali o di avere i seguenti procedimenti penali pendenti (indicando gli estremi delle relative sentenze): __________________________________________________________ - di essere in possesso del requisito previsto dallart. 2, comma 1, del bando, in quanto appartenente alla seguente categoria (barrare la casella corrispondente): studioso in possesso dell'abilitazione scientifica nazionale di cui allart. 16 della legge n. 240/2010 per la prima fascia e per il settore concorsuale indicato nellallegato A ovvero per uno dei settori concorsuali ricompresi nel medesimo macrosettore. soggetto in possesso di elevata qualificazione scientifica e professionale attinente al programma di ricerca di cui allallegato A, in quanto in possesso congiunto dei sotto indicati requisiti: 1) laurea in Medicina e Chirurgia; 2) svolgimento di documentata attivit di ricerca o professionale particolarmente significativa nelle discipline oggetto del programma di ricerca di cui allallegato A per almeno sette anni continuativi, ovvero tre anni continuativi se congiunti al titolo di Dottore di ricerca.  - di non essere stato destituito dallimpiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, n di essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale, ai sensi dellart. 127, lettera d) del D.P.R. 10.1.1957, n. 3; - se cittadino italiano, di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ____________________________ _________________________________________________ PROV. _______________________________ ovvero i seguenti motivi della non iscrizione o della cancellazione dalle liste elettorali Per i cittadini stranieri: - di godere dei diritti civili e politici in ______________________________________________________ ovvero i seguenti motivi del mancato godimento _____________________________________________________ - di avere adeguata conoscenza della lingua italiana. di non essere dipendente dellUniversit degli Studi di Genova n di altra istituzione universitaria italiana; di non essere in rapporto di coniugio o di parentela o di affinit fino al quarto grado compreso con un professore afferente al Dipartimento che formula la proposta di chiamata, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 13 del D. Leg.vo 30.6.2003, n.196, che i dati personali raccolti sono trattati dallUniversit degli Studi di Genova ai sensi dei Regolamenti in materia, di cui ai DD.R.R. nn. 198 dell'11.7.2001 e 165 del 12.4.2006. ANNOTAZIONI INTEGRATIVE _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Allega, inoltre: fotocopia non autenticata di un documento didentit; curriculum dellattivit scientifica, didattica e professionale, redatto sul modulo C allegato; titoli e pubblicazioni ritenuti utili ai fini della valutazione, dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dellatto di notoriet (modulo D); la ricevuta in originale del versamento di un contributo (non rimborsabile) pari a 10,00 (dieci), come previsto dall art. 2, comma 6, del bando. Il sottoscritto si impegna a comunicare le eventuali variazioni successive, riconoscendo che l Amministrazione non assume responsabilit in caso di irreperibilit del destinatario e per la dispersione di comunicazioni dipendente da inesatta indicazione del recapito da parte del concorrente o da mancata, oppure tardiva, comunicazione del cambiamento dellindirizzo indicato nella domanda, ne per gli eventuali disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o a forza maggiore. Luogo e data _____________________ Il dichiarante ____________________________________ * N.B.: le norme indicate sono applicabili ai cittadini italiani e ai cittadini dellUnione Europea. Per lutilizzo delle norme stesse da parte dei cittadini non appartenenti allUnione, regolarmente soggiornanti in Italia o autorizzati a soggiornarvi, si veda lart. 4 del bando; i candidati dovranno pertanto indicare nello spazio Annotazioni Integrative quali dichiarazioni non debbano ritenersi rilasciate ai sensi del D.P.R. n. 445/2000. Al di fuori dei casi previsti nel suddetto art. 4, i cittadini non appartenenti allUnione devono cancellare la parte da ai sensi fino a 445/2000. MODULO C CURRICULUM VITAE DELLATTIVITA SCIENTIFICA E DIDATTICA REDATTO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28.12.2000, N. 445 (DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELLATTO DI NOTORIETA) Il sottoscritto COGNOME_____________________________________________________________________________ (per le donne indicare il cognome da nubile) NOME___________________________________CODICE FISCALE ______________________________ NATO A _______________________________________________PROV. __________________________ IL ________________________________________________ SESSO ______________________________ consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 13 del D. Leg.vo 30.6.2003, n.196, che i dati personali raccolti sono trattati dallUniversit degli Studi di Genova ai sensi dei Regolamenti in materia, di cui ai DD.R.R. nn. 198 dell'11.7.2001 e 165 del 12.4.2006. Luogo e data ________________________________ Il dichiarante _______________________________ MODULO D DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.. 46 del D.P.R. n. 445/2000)* DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DELLATTO DI NOTORIETA (art.. 47 del D.P.R. n. 445/2000) barrare il quadratino accanto alle dichiarazioni che interessano Il sottoscritto COGNOME_____________________________________________________________________________ (per le donne indicare il cognome da nubile) NOME____________________________________CODICE FISCALE _____________________________ NATO A _______________________________________________PROV. __________________________ IL ________________________________________________ SESSO ______________________________ ATTUALMENTE RESIDENTE A ________________________________________PROV. ____________ INDIRIZZO ________________________________________________________C.A.P. _______________ TELEFONO: __________________________________________________________________________ consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, dichiara: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 13 del D. Leg.vo 30.6.2003, n.196, che i dati personali raccolti sono trattati dallUniversit degli Studi di Genova ai sensi dei Regolamenti in materia, di cui ai DD.R.R. nn. 198 dell'11.7.2001 e 165 del 12.4.2006. Luogo e data ________________________________ Il dichiarante _______________________________ N.B.: Il presente modulo deve essere compilato con chiarezza e precisione. Per la conformit alloriginale necessario identificare il documento a cui il dichiarante si riferisce.  Y_emn~ " $ * , - 0 3 5 A [ a m v   !  ¾ hKkhKk hKkh.@ hKkhUDh]CJaJh$>Ph]hBkhy h.@hthAVDhUD56CJ\]aJhAVDCJaJh},}CJaJhBkCJaJhk|CJaJhUDCJaJhq(hUD6 YZ[\n  ! 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